해야할까 아닐까 망설이는 동안, 책상 앞에 있었어요.
2021년 7월 이후로 지속적으로 출시 되고 있는 실손 의료비보험
약관의 제대로 내용을 상세하고 깊이 있게 점검, 설명해드릴게요.
실손 의료비보험은 일반약관과 특별약관으로 나누고 있으며,
일반 약관은 제1조~57조까지 부여하는 자격, 지급을 하지 않은 항목, 계약전 고지 책임, 보장의 성립과 보전, 분쟁의 조정 등으로 구성되며, (질병급여, 상해급여에 대해 얘기도 일반적으로 약관상 규정함.)
특별 약관은 비급여 실손의료비와 제도성 특별약관으로 구비되어 있습니다.
일반약관
기본형 실손의료보험(급여 실손의료비)【갱신계약】
(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)
제 1관 일반사항 및 용어의 정의
제1조(보장종목)
① 사업체가 판매하는 기본형 실손 의료비보험은 다음과 같은 상해급여형, 질병급여형 의 2개 보장종목으로 구성되어 있습니다.
보험항목
다루는 부분
상해보상
보험가입자가 상해로 인하여 의료센터에 입원하거나 외래진료를 받아 보상금 주)치료를 받거나 보상금 처방조제를 받은 상황에 대해 보상
질병보상
계약자가 질병으로 인하여 의료센터에 입원하거나 외래진료를 받아 보상금 치료를 받거나 보상금 처방조제를 받은 상황에 보상
주) 「국민건강보험법」에서 정한 요양보상 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여
☞ 국민건강보험법 제41조를 참조하면,
요양보상의 조항은 아래와 같습니다.
① 보험가입자와 피부양자의 병, 부상, 출산 등에 대해 이하 각 호의 요양보상을 실시합니다.
1. 진단ㆍ검사
2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급
3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료
4. 예방ㆍ재활
5. 입원
6. 간호
7. 이송(移送)
② 제1항에 따른 요양보상(이하 “요양보상”라 한다)의 범위(이하 “요양보상대상”이라 한다)는 이하 각 호와 같습니다
1. 제1항 각 호의 요양보상(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비보상대상으로 정한 일을 제외한 모든 것
2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양보상대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것
☞ 진단, 검사, 치료, 수술 등은 비보상대상을 고시, 그 외는 요양보상으로 인정함.
약제는 요양보상을 고시하고 그 외는 비보상에 해당함.
● 비필수비보상 처치 보상, 법원의 견해
② 청구처는 이 약관의 명칭에 "보상 실손의료비"라는 문구를 포함하여 사용합니다.
제2조(용어의 정의)
이 약관상 나가는 용어의 의미는【별표1】과 같습니다.
제 2관 기업이 대비할 수 있게 요소
제3조(보장종목별 보상내용)
기업이 이 보장의 보험기간 동안 보장종목별로 각자 보상하거나 차감하는 사항은 다음과 같습니다.
(1) 상해급여
① 혜택을 하는 곳은 계약자가 상해로 인해서 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제) 해보고 처치를 받은 상황에서는 급여의료비를 제5조(보험가입금액 최대로 등)에서 정한 매년 보험가입금액의 가능한한 중에서 다음과 동일한 보상합니다. 그러나, 법령 등에 따라서 의료금액을 감액받거나 의료기관으로부터 의료비용을 감액받은 상황(의료 비용을 납입해야 불리고 있게 대가로 수수한 가격 등은 감액받은 의료금액에 포함)에는 감액 다음 실제 결국 부담한 의료금액 기준으로 계산하며, 감액받은 진료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」 에 따라서는 의료비용을 감액받은 상황에서는 감액 저는 의료비로 급여 치료 비용을 계산합니다.
☞ 감액 저는 의료비로 급여 병원비를 계산하는 경우는 3가지. (감액받은 의료금액을 보상한다는 뜻)
① 감액받은 수술비가 근로소득에 포함된 사례,
② 국가유공자 할인,
③ 독립유공자 절감.
그 외 지인할인, 근로소득에 포함하지 못한 병원복리후생제도할인 등은 감액 뒤 실제 자각하고 부담한 병원비를 기준으로 보상합니다.
☞ 실손 의료비보험부터 입원시 질병급여, 상해급여는 80% 보상합니다. 통원시 의원급은 진료비와 약제비를 합산하여 1만원과 20% 중 큰 값을 공제하고 종합병원, 상급종합병원은 2만원과 20% 중 큰 금액을 공제합니다.
비급여는 특별약관에서 각각으로 공제함에 주의하세요. 급여만 해당합니다.
☞ 제3조 3항 1호. 가입자가 「국민건강보험법」 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또 「의료급여법」 제4조, 제15조, 제17조에 의하면 의료급여를 적용받지 못하는 상황에서는 다음과 같은 보상합니다.
1. 치료비(「국민건강보험 요양급여의 조건에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 포함되어 있습니다) 중 당사자가 실제로는 부담한 가격(통원의 사례 당사자가 현실에서는 부담한 금액에서 이렇게 조 제1항 의 "통원항목별 공제금액"을 뺀 비용)의 40퍼센트를 제5조(보험가입금액 최대로 등)에서 정한 1년간 보험가입금액의 최대한도 중에서 보상합니다.
원래 1~3세대 실손보험에서 모호하게 설명되어 회사 측에서 잘못 보상을 적용한 항목입니다.
이전 실손보험에서는 "국민건강보험을 적용받지 못한 사건"라고 설명되었는데요. 이를 정확하게 안내하였습니다.
국민건강보험법 제5조, 제53조, 제54조.
피보험자, 급여의 제한, 급여의 정지에 관한 사항입니다.
☞ 4세대 실손보험 피보험자, 질병으로 인한 통원 의원 치료, 일부본인부담금 2만, 약제비 지급 1만인 경우 합산 1만 공제 후 2만원이 보상됩니다.
(진료비와 약제비를 각각 공제하지 않고 합산하여 공제함.)
● 약제비 (처방조제비) 보상규정 및 가능하면, 실손의료비 가입시점에 따른 차이점
☞ 제7항. 하나의 병'에 대해 정의를 내립니다. 하나의 질병에 포함되는 경우입니다.
1 발생 원인이 동일한 병,
2 의학적으로 주요한 연결이 있게 병들은 하나의 질병으로 간주,
3 질환의 치유 과정에서 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 병의 모든 것을 치료하는 부분이 병행되거나,
4 의학적으로 연결이 없는 여러 개의 종류의 질병을 가지고 있게 상태에서 입원 및 통원한 경우.
☞ 제4조 2항. 직업, 직무, 동호회 활동을 목적으로 한 전문등반, 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙 등을 지급을 하지 않습니다.
여행 중 일회성으로 한 경우. 보상대상입니다.
본인부담상한제로 사전, 사후 환급가능한 비용 면책이 명확하고 자동차보험, 산재보험에서 보상받은 의료비용은 면책.
권역응급의료센터, 상급종합병원 전액본인부담금 응급의료관리료 면책 (비응급환자가 응급실을 이용했다는 사실입니다.)
☞ 제4조 3항 3호. 자동차보험에서 지급받은 치료비용, 산재보험에서 지급받은 의료비는 면제. 본인이 부담한 의료비는 보상. 상해보상 제1항 일반으로 입원시 급여 80퍼센트를 지급합니다. ★★★
☞ 비교 2년 후부터 N96~N98 일부본인부담금은 지급합니다.
태아보험으로 가입시엔 Q00~Q04 선천적 뇌질환도 보상목록에 포함.
요실금은 전부 면제.
☞ 본인부담상한제 명시, 이전 또는 이후 반납이 할수있는 가격은 지급을 하지 않습니다. 제8조 8항에서 확인 요청할 수 있다는 이력을 포함합니다.
☞ 성장호르몬제 전액본인부담금 면제. 일부본인부담금은 보상.
HIV 감염으로 인한 의료금액 면제.
본인부담상한제로 사전, 이후 환불가능한 비용은 면제.
입원 급여의료비 (질병급여와 상해보상 합산) 중 자기 부담금 20프로에 해당하는 금액이 계약일 과연 1년동안 계약해당일부터 계산하여 매년마다 200만원 초과시에는 제3조 1항의 한도내에서 보상 (80% 지급한다는 뜻.) ★★★
☞ 제5조 1항. 지급한도는 상해보상 (입원, 외래 합산) 매년 5천만원 최대한도, 질병급여 (입원, 외래 합산) 연마다 5천만원 한도내 보상.
면제.한이 각각으로 없으며 5천만원 소진시 면제. 매 한해동안 그러므로 이후 계약응당일에 다시 5천만원 되도록이면 발생함.
☞ 제4조의 2, 5항. 질병보상, 상해보상 외래는 제각각 외래 1회당 20만 한도내 보상.
☞ 제7조 5항. 의무미이행의 결과 및 보험금 지급사유조사와 관하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰청 등 공공기관에 대해 보험회사의 문서에 의한 조사요청에 동의해야 합니다. 강행 규약입니다.
서류 발급이 아닌, 특별 계약에서 자신이 방문하겠다는 동의를 요청하는 것입니다.
병원 진료기록 확인 등을 요청합니다.
☞ 제7조 7항. 의료자문에 대한 부분. 제3자 의견을 따를 수 있습니다. 반드시 동의해야 하는 조건은 아니며, 필요한 경우 동의할 상황 자문의 병원, 성명을 확인하고 줄 일을 요청합니다.
● 회사의 의료자문 요청에 반드시 동의해야 하는가?
● 계약전 알릴 의무 질문표의 이해와 해석 (표준형)
● 계약전 고지 의무 질문표의 이해와 해석 (병력자 간편가입형)
● 2024. 4 병력자 간편가입형 3개월내 알릴 의무 변경 정리
☞ 제4항 비례보상률은 보험회사에 따라, 상품마다 다릅니다. 약간의 차이를 보입니다.
☞ 의무미이행 효과 중요한 부분 정리.
① 계약 중단 이유 : 고의 또는 경미하지 않은 실수 & 심각한 조건을 위반한 사례. 눈에 띄는 위험의 증가 통지의무 위반.
② 계약전알릴의무위반임에도 강제 해약 불가 : 보험금 지급사유 발생하지 않고 2년, 계약일로부터 3년. 설계사의 방해.
③ 강제해지시 해약환급금을 지급.
④ 위반 사실이 보험금 지급사유에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 상황 보험금을 지급.
(~2018. 12. 31 이전 약관 : 위반 사실이 보험금 지급사유에 효과를 미치지 않았음을 피보험자, 가입자, 수익자가 증명한 경우에는 보험금을 지급.)
● 직업변경시 월 납입할 금액 추가가 발생하는 사유
☞ 제15조. 사기에 의한 계약 : 대리진단, 약물사용 진단 통과, 진단서 위조나 변조, 청약일 이전 암 그리고 HIV 감염의 진단 받은 후 숨긴 경우 → 회사는 5년 이내 계약 취소 가능.
☞ 제17조. 청약철회 기한 30일 (증권을 받은 날부터 15일 이내)이 주말, 공휴일인 경우 다음 영업일까지 가능합니다.
● 계약해제와 계약취소
☞ 계약취소 가능 이유 3가지
① 약관 및 청약서 부본 미제공
② 약관의 핵심적인 부분 컨설팅 미이행.
③ 직접 서명 미이행.
☞ 전자서명도 직접 서명 허용.
☞ 보험나이가 증가하는 날을 상령일이라 해야 표현했습니다.
만 나이와 달리 만 나이 6개월 경과시에는 보험연령 1세 상승하죠.
☞ 자동갱신
매년마다 보험료가 변동되며, 보장항목은 갱신 저는 보험계약과 동일하게 체결. 추가한 청약 과정 없이 납입보험료 납부로 갱신됨.
☞ 재가입
일정주기마다 재가입할지 결정을 검토하는 절차, 보장정보 변경 주기. 청약서 직접서명 본분.
4세대 실손의료비의 사건 1년 자동갱신, 재가입 주기 5년으로 운영.
☞ 실손의료비는 부활시에도 암 면책기간 적용을 받지 않습니다. 암진단비 약관은 부활시 암보장개시일 (90일 이후 효력 발생)을 다시 적용합니다.
● 실손의료비보험 중복가입시 비례보상 계산 방식
☞ 약관의 해석 원칙
① 신의성실의 원칙
② 작성자 불이익의 원칙
③ 확대해석 금지의 원칙
☞ 보험안내자료는 보존 의무.
☞ 법정비급여만 보상함.
3대 비급여 분리 보상시점은 2017년 4월 실손부터.
☞ 감소 저는 의료비로 비급여 의료 비를 계산하는 사례는 3가지. 감소받은 의료비용이 근로소득에 포함된 사례, 국가유공자 할인, 독립유공자 할인.
그 외 지인할인, 근로소득에 포함되지 못한 병원복리후생제도할인 등은 감소 다음 실제 자율적으로 부담한 진료 비를 중점적으로 보상합니다.
☞ 매년 비급여 본인 부담금 200만원 초과 비용을 보상하는 내용이 없습니다.
2~3세대 실손은 적용됩니다. 그러므로 4세대 실손은 비급여 30퍼센트를 상한액 없이 부담해야 했었습니다..
☞ 비급여 통원, 병원 신경쓰지 말고 통원 1회당 외래진료비용과 처방조제비를 합쳐서 3만원과 보장대상의료비의 30% 사이 큰 금액을 공제합니다. 통원 1회당 20만원 최대로.
☞ 제2항. 항암제, 항생제, 희귀의약품관련 비급여 주사료는 3대 비급여 주사료가 아니라서 질병비급여, 상해비급여에서 보상한다는 것을 의미합니다. 연 250만원 50회 범위에서 아니라서, 비급여 통원 1회당 20만 한도내에서 상해비급여, 질병비급여 각각 1년간 5천만원 한도내에서 보상합니다.
☞ 제4항. 1회 통원하여 도수치료와 체외충격파, 증식치료를 동시에 받은 경우 각각 공제합니다. 처치 회당 공제합니다.
그와 달리, 비급여 주사료의 경우 1회 통원 (더군다나 1회 입원)했고 치료목적으로 2회 이상 주사치료를 받아도 1회로 계산하고 한 번 공제 (3만원과 30% 사이 큰 비용)합니다.
비급여 MRI는 1회 통원하여 2개 부위 이상 또는 동일부위 2회 이상 진단검사시 회당 공제합니다.
☞ 상해비급여 면책 사유 중 정당방위, 쌍방폭행에 대한 특별한 조항이 없습니다.
(자신을 고의로 해쳤 경우로 보기 어렵습니다.)
☞ 2024년 7월 이후 갱신계약부터 요율상대도에 따라 개별 절감, 증액을 적용합니다.
☞ 제2조 4항 2호. 조항 추가. 보험금이 특정한 질병 특히 증상이 악화되지 않고 관리된 상황
→ 재진단 혹은 치료를 받지 못한 상태에 포함됩니다.
☞ 제2조 8항. 보험금은 한도 4개까지 가능합니다.
→ 4개 초과시 실행 불가. 유병자 간편가입으로 심사합니다.
같은 보험에 가입한 보험 가입자들이
공동 책임을 지므로 손해율에 따라 일괄적으로
보험료가 변동하죠,하지만 최근 판매되고
있는 4세대 실비보험은 한 해 동안 비급여
보험금을 엄청 사용하면 다음 해
본인의 보험료가 인상되어 한해동안
보존됩니다.
2021년 7월부터 4세대
실비보험 판매를 시작하면서 이 같은
사항이 알려졌으나 그동안은 유예 기간을
두어 비급여 보험금을 매우 사용해도
보험료를 인상하지 않았습니다.
할증이나 할인율은 4세대 실비보험
보험료 전체에 적용되지는 않고
비보험급여에 포함되는 보험료에만 적용되죠.
한 번 오르거나 내린 보험료가 계속적으로
유지되지는 않고 1년 동안만 유지된다,
1년 이후에는 바로 전 12개월 동안
비보험급여 보험금 청구 금액에 따라
매년마다 원점에서 다시 계산해요.
참고로, 1~3세대 보험료는 갱신
주기마다 나이와 손해비율에 따라
보험료가 변화해요. 연령 조건은
나이가 증가할수록 보험료가 높지만
최근의 급격한 보험료 인상은 연령보다는
손해비율 때문이에요.
손해비율은 보험에
가입한 가입자가 지불한 보험료 대비
지급한 보험금의 비율로 보면 되는데,
예를 들어 보험회사가 보험료로 100원을
수집했는데 보험금이 100원
미만으로 지급되면 손해비율 때문에
갱신할 때 보험료가 상승하지 않아요.
당장 1~3세대 실비보험 보험이 갱신
때마다 큰 영역으로 보험료가 높아지는
요인은 보험료는 100원을 받았는데
보험금으로 135원 이상을 지급하는
때문이에요.
1~3세대 실비보험
보험 가입자는 갱신할 때마다 인상되는
보험료로 부담스러우면 이제 판매 중인
4세대 실비보험 보험으로 언제든지 전환 가능합니다.
항상 건강이 가장 중요합니다.
옛말에 '몸이 재산이다' 라는 말이 있을정도니까요.
이 글을 읽으시는 모든 분들이 항상 건강하시길 기원합니다.
보험계약 체결 전에는 꼭 주의사항과 확인사항을 확인하시고 가입하시길 바랍니다.